Karta zapisu dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA  DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 163 W WARSZAWIE

 

Proszę o przyjęcie ………………………………………………………………….. ucznia/uczennicy klasy ………….

                                                       (imię i nazwisko dziecka)

  1. dnia ……………………………………… w …………………………………………….. do świetlicy szkolnej.

Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………………………………………….

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numer telefonu domowego ………………………………………………………………………………………………………….

Numer telefonu matki (opiekunki) …………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu ojca (opiekuna) …………………………………………………………………………………………………….

Dodatkowe informacje o dziecku, które mogą okazać się ważne podczas jego pobytu w świetlicy:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Przyjmuję do wiadomości, że: 

 

  1. Świetlica jest czynna w godzinach od 7.30 do 17.30.
  2. Dzieci odbierane są ze świetlicy osobiście przez rodziców lub przez osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie w karcie, innym osobom dziecko nie zostanie wydane. Zgoda rodzica (prawnego opiekuna) wyrażona telefonicznie nie będzie brana pod uwagę przez wychowawcę świetlicy. Jednorazowe upoważnienie do odbioru dziecka przez inne osoby, nie wymienione wyżej, należy przekazać w formie pisemnej do wychowawcy świetlicy.
  3. Dzieci będą wychodziły ze świetlicy na zajęcia dodatkowe pozalekcyjne po przyjściu nauczyciela, który prowadzi zajęcia i od tego momentu bierze odpowiedzialność za dziecko oraz za jego powrót do świetlicy.
  4. Pozostałe kwestie dotyczące funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie świetlicy.

 

 Zobowiązuję się do:

– zapoznania z Regulaminem świetlicy i jego przestrzegania

– aktualizacji wszelkich danych dotyczących dziecka oraz rodziców/prawnych opiekunów (m. in. telefonów kontaktowych)

 

Data  ……………………..                                  …………………………..…………………………………..

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

 

                                                                                                                

                                                          

 

OŚWIADCZENIA:

  1. Zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych mojego dziecka oraz moich, w związku z zapewnieniem możliwości korzystania przez dziecko ze świetlicy w SP 163, w tym w procesie opiekuńczo-wychowawczym, i akceptuję jej postanowienia.

Podanie danych osobowych na potrzeby wypełnienia Karty zgłoszenia dziecka do świetlicy w SP 163 i zaakceptowanie zasad ich przetwarzania jest dobrowolne, jednak konieczne do dokonania zgłoszenia dziecka do świetlicy. Jeżeli nie poda Pani/Pan tych danych i nie zaakceptuje zasad ich przetwarzania, nie będzie możliwe przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej oraz świadczenie usługi w tym zakresie.

Data  ……………………..                                  …………………………..…………………………………..

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka – dodatkowych informacji o dziecku, które mogą również dotyczyć zdrowia dziecka oraz jego cech fizycznych lub fizjologicznych, mogących być uznane za dane biometryczne, do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w SP 163.

Wyrażenie powyższej zgody jest dobrowolne i nie wpływa na przyjęcie dziecka do świetlicy oraz świadczenie usługi w tym zakresie. Zgodę może Pani/Pan wycofać w każdej chwili.

Data  ……………………..                                   …..…………………………………………..………….

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu związanym z funkcjonowaniem w SP 163, które obejmować może następujące czynności: umieszczanie na szkolnej tablicy ogłoszeń, szkolnej stronie internetowej oraz w systemie teleinformatycznym LIBRUS:
  2. a) wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach ze świetlicowych uroczystości, imprez, konkursów

Data  ……………………..                                   ……………………………………………………….……

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

  1. b) danych dziecka w postaci imienia, nazwiska i klasy umieszczanych w związku z jego ewentualnymi osiągnięciami lub udziałem w różnych konkursach organizowanych przez świetlicę w SP 163.

 Data  ……………………..                                  ……………………………………………………….……

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

Wyrażenie powyższych zgód jest dobrowolne i nie wpływa na przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej w SP 163 oraz świadczenie usługi w tym zakresie. Zgody może Pani/Pan wycofać w każdej chwili.

 

Data  ……………………..                                   ……………………………………………………….……

podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE ODBIERANIA DZIECKA ZE ŚWIETLICY

 

Oświadczam, iż w roku szkolnym ……………………………… moje dziecko ……………………………………………………………………

będzie odbierane ze świetlicy szkolnej przez:

  1. rodziców*) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  2. dziadków*) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  3. rodzeństwo*) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  4. inne osoby ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. może wychodzić samodzielnie w dniach:
  • poniedziałek o godzinie …………….
  • wtorek o godzinie …………….
  • środa           o godzinie ……………..
  • czwartek o godzinie …………….
  • piątek           o godzinie ……………..

W przypadku określonym w punktach 2,3,4,5 biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze do domu.

 

Data: …………………..                    Podpis rodziców (prawnych opiekunów): ………………………………………………………

 

 

*) proszę otoczyć kółkiem odpowiednie punkty oraz podać nazwiska i imiona                                                                        

 

OŚWIADCZENIA

 

  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, jako osoby upoważnionej do odbierania dziecka ze świetlicy w SP 163, które podaję powyżej, do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w SP 163, w tym ustalenia tożsamości osoby odbierającej dziecko.

Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Podanie Pani/Pana danych i wyrażenie zgody jest jednak niezbędne do weryfikowania tożsamości osób, którym możemy wydać dziecko ze świetlicy, a jej brak uniemożliwi nam wydanie dziecka. Zgodę może Pani/Pan wycofać w każdej chwili.  

Data …………………………………                 ……………………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis osoby upoważnionej/osób upoważnionych

 

  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, któremu miałoby być wydane dziecko ze świetlicy w SP 163, do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w SP 163.

 

Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak jej brak uniemożliwi wydanie rodzeństwu dziecka ze świetlicy w SP 163. Zgodę może Pani/Pan wycofać w każdej chwili.

 

Data  ……………………..                                                               ……………………………………………………….……………….

     podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

Karta_zapisu_i_oswiad._Osiecka__1_-3
Accessibility by WAH